Форма Акта медицинского освидетельствования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н

Форма Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N __________

«__» _______ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

___________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское

освидетельствование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

___________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования:   наименование медицинской организации, дата выдачи

документа) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

инъекций) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

___________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

___________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

склеры ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нистагм ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

___________________________________________________________________________

речь ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

походка ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

___________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1.   Время первого исследования, наименование технического средства

измерения,   его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.2. Второе исследование через 15 — 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

измерения) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись врача (фельдшера)

                                                                       М.П.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н

Форма Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N __________

«__» _______ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

___________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское

освидетельствование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

___________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования:   наименование медицинской организации, дата выдачи

документа) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

инъекций) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

___________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

___________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

склеры ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нистагм ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

___________________________________________________________________________

речь ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

походка ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

___________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1.   Время первого исследования, наименование технического средства

измерения,   его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.2. Второе исследование через 15 — 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

измерения) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись врача (фельдшера)

                                                                       М.П.