Офис в вашем городе


Контакты


Карта проезда

НАС ЗНАЮТ в ГИБДД и судах с 2001 года

  • Выигрываем дела или возвращаем деньги
ст.12.8.1 дело 5-289 от 01.06.15_3of3 ст.12.8.1 дело 5-887-14 от 12.12.14_4of4 ст.12.8.1 дело 4-1123 от 17.04.15_2of2 12.8.1-spb-01.02.17-01.jpg 12.8.1-spb-01.02.17-02.jpg 12.8.1-spb-01.02.17-03.jpg ст.12.8.2 дело 3-170-15 от 11.06.15_1of3 ст.12.8.2 дело 3-170-15 от 11.06.15_2of3 ст.12.8.2 дело 3-170-15 от 11.06.15_2of3 ст.12.8.4 дело 4a-341-15 от 12.05.15_5of5 ст.12.8.4 дело 4a-341-15 от 12.05.15_5of5 ст.12.8.4 дело 12-84-15 от 06.10.15_6of6 ст.12.8.4 дело 44A-118 от 15.07.15_4of4 ст.12.26.1 дело 5-93 от 03.04.15_5of5 ст.12.26.1 дело 5-120.15 от 29.06.15_2of2 12.26.1https://www.avtourist.info/administrator/index.php#-spb-05.02.16-01 12.26.1-spb-05.02.16-01 12.26.1-spb-05.02.16-04 взыскание дело 2-540-15 от 29.12.14_1of13 взыскание дело 2-540-15 от 29.12.14_1of13 взыскание дело 2-540-15 от 29.12.14_13of13 strah-spb-20.07.16-01 strah-spb-20.07.16-01 strah-spb-20.07.16-03 иск ск дело 2-257-15 от 13.10.15_1of12 иск ск дело 2-257-15 от 13.10.15_1of12 иск ск дело 2-257-15 от 13.10.15_12of12 isk-spb-23.05.16-01 isk-spb-23.05.16-01 isk-spb-23.05.16-02 isk-spb-23.05.16-03 пдд.8.1 дело 123 от 09.07.15_1of3 пдд.8.1 дело 123 от 09.07.15_2of3 пдд.8.1 дело 123 от 09.07.15_3of3 ст.11.23.1 дело 123-15 от 30.10.15_1of3 ст.11.23.1 дело 123-15 от 30.10.15_3of3 ст.11.23.1 дело 123-15 от 30.10.15_3of3 ст.12.5.4 дело 12-138-15 от 23.12.15_1of5 ст.12.5.4 дело 12-138-15 от 23.12.15_4of5 ст.12.5.4 дело 12-138-15 от 23.12.15_5of5 12.5.3-spb-28.09.16-01 12.5.3-spb-28.09.16-02 12.5.3-spb-28.09.16-04.jpg ст.12.13.2 дело 7-1274-15 от 29.10.15_1of5 ст.12.13.2 дело 7-1274-15 от 29.10.15_4of5 ст.12.14.3 дело 12-136-15 от 13.05.15_1of3 ст.12.14.3 дело 12-136-15 от 13.05.15_1of3 ст.12.14.3 дело 12-136-15 от 13.05.15_2of3 ст.12.14.3 дело 12-136-15 от 13.05.15_3of3 ст.12.15.4 дело 3-308-15 от 24.08.15_1of4 ст.12.15.4 дело 4а-289-15 от 10.07.15_3of3 12.15.4-spb-20.09.16-01 12.15.4-spb-20.09.16-01 12.15.4-spb-20.09.16-02 ст.12.15.5 дело 12-13-15 от 29.06.15_1of5 ст.12.15.5 дело 12-13-15 от 29.06.15_4of5 12.15.5-spb-02.02.16-01 12.15.5-spb-02.02.16-01 12.15.5-spb-02.02.16-02 ст.12.21 дело 111-15 от 24.03.16_1of2 ст.12.21 дело 111-15 от 24.03.16_1of2 ст.12.21 дело 111-15 от 24.03.16_2of2 12.21-spb-24.06.16-01 12.21-spb-24.06.16-02 12.21-spb-24.06.16-04 ст.12.24.1 дело 5-132-15 от 24.08.15_1of5 ст.12.24.1 дело 5-132-15 от 24.08.15_2of5 ст.12.24.1 дело 5-132-15 от 24.08.15_5of5 ст.12.27.2 дело 4a-564 от 01.10.15_4of4 ст.12.27.2 дело 12-154-15 от 07.10.15_4of4 ст.12.27.2 дело 13-113-15 от 09.09.15_3of3 12.27.2-spb-14.01.16-01 12.27.2-spb-14.01.16-02
  • Наши юристы – эксперты в крупнейших СМИ страны
Ужесточение ПДД

Наши Юристы
в СМИ

 
Главная >>Законодательство >>Форма Акта медицинского освидетельствования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н

 

Форма Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

 

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

Медицинская документация

Учетная форма N 307/у-05

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 18 декабря 2015 г. N 933н

 

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N __________

 

"__" _______ 20__ г.

 

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

___________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское

освидетельствование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

___________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования:   наименование медицинской организации, дата выдачи

документа) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

инъекций) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

___________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

___________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

склеры ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нистагм ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

___________________________________________________________________________

речь ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

походка ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

___________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1.   Время первого исследования, наименование технического средства

измерения,   его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

измерения) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись врача (фельдшера)

 

                                                                       М.П.

 

© Автоюрист
Контент сайта предназначен для лиц старше 14 лет.
Все права защищены. Перепечатка не допускается..

Автоюрист - зарегистрированный торговый знак.
Свидетельство на товарный знак
Роспатент 429024 от 27.03.2009

Конкурсант национальной премии
за достижения в сфере безопасности
дорожного движения

  • Оплатить услуги онлайн и в офисах Компании «Автоюрист»

Онлайн оплата Онлайн оплата Онлайн оплата Онлайн оплата
  • Хотите работать у нас? Прекрасно Вас понимаем. Звоните и мы обсудим Вашу кандидатуру.
  • АНО «Первое Арбитражное Учреждение»
    ОГРН 1166100052128
    Москва, Автозаводская, 23а к2
    8-800-201-32-36