Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н
Форма Журнала регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
Журнал
регистрации медицинских освидетельствований на состояние
опьянения (алкогольного, наркотического
или иного токсического)
|
N п/п |
Дата медицинского освидетельствования |
Кем направлен на освидетельствование, реквизиты протокола (направления, заявления) |
Фамилия, инициалы, дата рождения и адрес места жительства освидетельствуемого |
Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого (при его отсутствии номер протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование (направление, заявление) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение Журнала
|
Заключение по результатам медицинского освидетельствования, результаты химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта |
Фамилия, инициалы, должность и номер служебного удостоверения (при наличии) и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования |
Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование |
|
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
Допускается ведение нескольких Журналов в зависимости от категорий освидетельствуемых, указанных в пункте 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), предусмотренного приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. N 933н.
